HIV 감염과 AIDS 임상양상

Early HIV Symptoms면역력 강화! 눌러 주세요!질병조심! 눌러 주세요!Latest HIV Information...에이즈 동영상자료







가톨릭의대 감염내과 김양리

HIV 감염자의 임상양상은 무증상의 건강한 보균자로부터 각종 기회감염, 악성종양, 신경계통의 합병증까지 매우 다양하게 나타나고, HIV 감염 자체보다 이러한 말기 증상이 주된 사망원인이 된다. 일반적으로 HIV에 최초로 감염된 후 짧은 급성 HIV 증후군을 거친 다음, 오랜기간의 무증상 잠복기에 들어가게 된다. 이 기간동안 증상은 없고 혈중의 바이러스는 급속히 감소하지만, 대신 림프조직내로 들어가서 활발한 증식을 계속하며 인체의 면역기능을 파괴시킨다. 면역파괴가 점차 심해져 한계점에 도달하게 되면 이로 인한 합병증들이 생기고 비로소 AIDS라 부르게 된다. 즉 AIDS란 HIV 감염으로 인해 면역기능이 심하게 손상되면서 다양한 기회질환들이 출현하는 것을 말한다.

Ⅰ. HIV 감염과 질환의 단계

일반적으로 심한 면역기능 손상으로 인해 치명적인 기회감염이 있을 때에 AIDS를 처음 진단하게 되는 경우가 흔하지만, HIV 감염자의 면역학적 또는 임상적 상태는 그 범위가 매우 넓다. HIV 감염자의 상태를 분류하는데에 가장 흔히 사용되는 것은 말초혈에서의 CD4+T 세포수를 측정하는 것이며, CD4+T 세포가 500/㎕ 미만인 경우는 면역학적 손상이 있다는 것을 뜻한다. 증상유무에 관계없이 CD4+T 세포가 500/㎕보다 많은 경우는 초기, 200-499/㎕인 경우는 중기, 200/㎕ 미만인 경우는 말기(advanced) HIV 감염이라고 한다.

미국 질병 관리 센타에서 1993년에 성인과 13세 이상의 청소년에 대한 분류법을 만든 것이 현재도 이용되고 있는데, 이는 CD4+T 세포수에 따라 1, 2, 3으로 분류하고 임상양상에 따라 A, B, C로 나누어 이 두 가지를 병합하여 분류하는 방법이다(표 1).



표 1. AIDS 정의

-----------------------------------------------------------------------------
임상분류(clinical categories)
-----------------------------------------------------------------------------
A B C
CD4+T 세포수에 무증상, 급성감염증상 증상 AIDS 정의질환
따른 분류 PGL (A도 C도 아닌 경우) (AIDS indicator condition)
-----------------------------------------------------------------------------
1. ≥500/㎕ A1 B1 C1
2. 200-499/㎕ A2 B2 C2
3. <200/㎕ A3 B3 C3

-----------------------------------------------------------------------------
A3, B3, C1, C2, C3를 AIDS로 정의

임상 분류상 A군은 증상이 없거나, 지속적인 전신성 림프절염이 있거나 급성기 증상이 있는 경우이고, B군은 C군에 속하지 않으면서 중등도의 증상을 갖는 경우를 말하며 세포성 면역손상이 있거나 HIV 감염에 의해 합병된 임상증상이나 치료를 받는 경우를 포함하게 된다. 예를 들어 구강 캔디다증, 지속적인 질 캔디다증, 자궁경부 이형성증, 구강 모발 백반증, 재발성 또는 2개 이상의 피부절을 침범하는 대상포진, 말초신경증이 B군에 포함된다. C군은 뒤에 나오는 AIDS 정의질환 및 상태를 모두 포함한다. 여기에는 위중한 세균성, 진균성, 바이러스성, 기생충에 의한 감염들과 일부 악성종양, 뇌증, 소모증이 포함된다.

Ⅱ. 임상양상

1. 급성 HIV 증후군

처음 감염되고 2-6주의 잠복기를 거친 후 증상이 나타난다. 모든 감염자에서 초기 증상이 나타나는 것은 아니고 보고에 따라 차이가 많지만 대개 50% 정도에서 증상이 나타나는데, 이러한 증상들이 나타나는 경우가 증상이 없는 감염자에 비해 질병의 경과가 빠를 가능성이 있다.

몸살과 같은 고열, 두통, 인두통, 근육통 구역, 구토, 설사 등이 나타나며 정도가 가벼운 경우부터 심한 경우까지 다양하다(표 2). 체중도 1㎏에서 심하게는 10㎏ 이상까지 감소하기도 한다. 프랑스에서의 보고에 의하면 이 시기에 17%의 환자에서 신경학적 증상이 나타나는데, 수막염(meningitis) 6%, 말초 신경증(peripheral neuropathy) 9%, 급성 뇌막염(acute encephalitis) 2%의 빈도를 보인다. 이 시기에 호흡기 증상은 별로 없으며, 이학적 검사상 이상 소견을 보이는 경우가 흔하다. 예를 들어 피부 발진이 흔히 보이는데 전신에 홍반성 반점이나 구진이 나타나며 소양증은 없는 경우가 많다. 몸통이나 얼굴, 팔 등에 잘 생긴다. 림프절 종대는 전신적으로 생기거나, 경부, 액와부, 서혜부 또는 상완골 내측 부위에 국소적으로 생기는 경우도 있다. 구강에 발적이나 궤양이 생기며 생식기 궤양이 나타나기도 한다. 이러한 증상들은 HIV에 대한 면역반응이 나타나면서, 즉 항체가 생기면서 치료를 하지 않아도 짧게는 1주이내 길게는 3개월(평균 1-2주) 이내에 저절로 소실된다.

표 2. 급성 HIV 증후군의 증상

----------------------------------------------------------------------
증상 빈도(%) 증상 빈도(%)
----------------------------------------------------------------------
발열 65-100 권태감 26-67
림프절종대 50-92 피부발진 20-67
피곤 51-90 두통 38-61
인두통 37-77 오심 24-58
근육통 41-75 근육통 29-49
체중감소 13-70 설사 17-48
----------------------------------------------------------------------

2. 무증상기(임상적 잠복기)

감염자에 따라 다르지만 급성 감염 증상이 사라진후 아무 증상도 없는 시기가 몇 년간 지속된다. 그러나 증상이 없더라도 HIV 감염은 계속 진행되어 세포면역 기능이 점차 감소하게 되며, 검사상 CD4+T 세포수가 서서히 감소한다.

무증상 감염시에도 일부 감염자에서는 지속성 림프절염(persistent generalized lymphadenopathy; PGL)을 동반하는 경우가 있다. PGL의 정의는 서혜부를 제외한 두 곳 이상의 부위에서, 직경 1cm 이상의 림프절이 만져지며, 림프절이 커질만한 다른 원인이 없는 경우를 말한다. 많은 환자에서는 PGL이 처음 나타나는 증상이 되기도 하지만, 림프절에 압통이나 통증이 없기 때문에 모르고 지나는 경우도 많다. 이 시기에도 전신쇠약감, 식욕부진 등이 있을 수 있다.

3. AIDS 관련 증후군(AIDS-Related Complex; ARC) 및 초기증상

수 년간의 무증상 감염시기가 지나면 원인을 알 수 없는 발열, 오한 및 식은 땀, 설사, 체중 감소 등의 증상을 경험하게 된다. 이 외에도 전신 무력감, 피로감, 식욕부진, 불면증 등의 증상도 생긴다. 이러한 증상들은 대개 AIDS로 진행되기 바로 전에 나타나기 시작하는데 이를 ‘AIDS 관련 증후군’이라고 부른다.

CD4+T 세포수가 500/㎕ 미만으로 감소하면서 다양한 임상증상들이 나타난다. 구강병변이 매우 흔한데, 구강 캔디다증이나 구강 백반(oral hairy leukoplakia)이 가장 흔하며, 그 외에도 아프타 궤양이나 치주염이 나타난다. 이 시기에 피부병변이 다양하게 나타나는데 지루성 피부염이 흔하고 포도상구균 감염, 각종 피부진균증, 입술 가장자리나 생식기 또는 항문주위에 생기는 단순포진이나, 대상포진, 전염성연종(molluscum contagiosum)을 관찰할 수 있다. 특히 부어 있던 림프절이 줄어들거나 구강캔디다증은, 구강 백반, 아프타 궤양, 대상포진 등은 AIDS로의 진행 위험성이 커지는 것을 예고하는 증후가 된다.

4. AIDS 정의 질환 (AIDS indicator condition)

감염 말기가 되면 세포매개성 면역의 저하로 인하여 정상인에서는 잘 나타나지 않는 각종 바이러스, 진균, 기생충, 원충 및 세균에 의한 기회감염이 나타난다. 이러한 기회감염은 일반적으로 환자가 가지고 있던 감염증이 재활성화(reactivation)되어 나타나는 것으로 생각된다. 결핵, 대상포진등 몇 가지의 기회 감염을 제외하고는 타인에게 잘 전파되지 않고, 치료에 잘 반응하지만 치료를 중단하면 다시 재발하는 등 완치가 어렵다.

주요한 기회 감염으로는 주폐포자충 폐렴(Pneumocystis carinii pneumonia; PCP), 식도 또는 폐의 캔디다증, 톡소플라즈마증, 폐외 cryptococcosis, 침습성 거대세포 바이러스(cytomegalovirus; CMV) 감염, 결핵, 비정형 결핵 등이 있다.

기회 감염 이외에 카포시 육종, 뇌의 원발성 림프종, immunoblastic lymphoma 등의 악성종양도 나타난다.

또한 말기 HIV 감염자의 약 30%에서는 HIV에 의한 뇌증(AIDS 치매 복합증)이 나타나는데, 운동기능 및 인지기능의 장애와 기억력 감퇴 등이 오며, 나중에는 보행은 물론 일상 생활도 할 수 없는 치매상태에 빠지게 된다.

일부 감염자는 HIV 소모성 증후군(HIV wasting syndrome)을 겪게 되는데, 이는 다른 원인으로 설명할 수 없는 10% 이상의 체중감소와 30일 이상 지속되는 설사, 30일 이상 지속되는 발열 등의 증상을 나타낸다.

HIV에 감염된 후 AIDS로 진행되기까지의 기간은 사람마다 차이가 많지만 전파 경로에 관계없이, 50%의 감염자가 AIDS로 진행되는데 약 10년이 소요되는 것으로 알려져 있다. 물론 1-2년 이내에 AIDS로 진행하는 감염자도 있으나 15년 이상 아무런 증상없이 건강히 지내는 감염자도 많은 실정이다.

[표 1]의 category C에 속하는 AIDS 정의 질환들은 아래와 같다. AIDS 환자에게 발생하는 다양한 기회감염과 종양들이 포함되며, HIV 감염자에게 아래의 질환들이 나타나면 CD4+T 세포수에 관계없이 AIDS로 정의한다.

1) 기관지, 기도 또는 폐의 캔디다증 (candidiasis of bronchi, trachea, or lung)
2) 식도의 캔디다증 (candidiasis, esophageal)
3) 침습성 자궁경부암 (cervical cancer, invasive)
4) 파종성 또는 폐외 콕시디오이도진균증
(coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary)
5) 폐외 크립토코쿠스증 (cryptococcosis, extrapulmonary)
6) 1개월이상의 장 크립토스포리디움증
(cryptosporidiosis, chronic intestinal(>1 mo duration))
7) 간, 비장, 림프절을 제외한 부위의 거대세포바이러스 질환
(cytomegalovirus disease, other than liver, spleen, nodes)
8) 거대세포바이러스 망막염(실명)
(cytomegalovirus retinitis(with loss of vision))
9) HIV 관련 뇌증 (encephalopathy, HIV-related)
10) 단순헤르페스감염; 1개월 이상의 만성궤양, 기관지염, 폐렴 또는 식도염
(Herpes simplex: chronic ulcer(>1 mo); or bronchitis, pneumonitis or esophagitis)
11) 파종성 또는 폐외 히스토플라즈마증
(Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary)
12) 1개월 이상의 만성 장 아이소스포라증
(isosporiasis, chronic intestinal(>1 mo duration))
13) 카포시육종 (Kaposi sarcoma)
14) 버키트 림프종 (lymphoma, Burkitt's)
15) 면역아세포성 림프종 (lymphoma, immunoblastic)
16) 뇌의 원발성 림프종 (lymphoma, primary, brain)
17) 파종성 또는 폐외 조형결핵균 복합체 또는 마이코박테리움 칸사시
(Mycobacterium avium comlex or M. kansasii, disseminated or extrapulmonary)
18) 폐 또는 폐외 어느부위든지 결핵균 감염
(Mycobacterium tuberculosis, any site(pulmonary or extrapulmonary))

5. 기회감염과 종양

인체 각 장기가 다양한 기회 감염 병원체와 암 혹은 HIV자체에 의하여 침범되며, 이에 따른 복합적인 임상 증상과 증후가 나타난다.

(1) 호흡기 질환

병원을 찾게 되는 가장 중요한 원인이며 사망원인의 하나이다. 그 중에도 폐렴이 흔한데, 세균성 및 주폐포자충 폐렴, 폐결핵 등이 가장 중요하다. 그 외에 비특이적 간질성 폐렴, 진균성 폐렴 및 카포씨 육종 등이 주요 원인이다. 객담, BAL액, 경기관지 생검, 경피 흡인이나 개흉생검을 통하여 얻은 검체에서 병원체를 확인하여 진단한다.

1) 폐결핵

폐결핵은 HIV 감염시 가장 흔하고 중요한 폐질환의 원인이며, HIV 감염 자체가 활동성 폐결핵의 발병위험을 약 15-30배 증가시킨다. 우리 나라를 포함한 개발도상국에서는 가장 중요한 합병증 중의 하나이다. 아프리카에서는 폐결핵 환자의 약 20-60%가 HIV에 감염되어 있고, 또 HIV 감염자의 약 13-50%가 결핵에 이환되어 있다. 결핵은 다른 기회 감염증에 비하여 비교적 일찍 나타나기 시작하며(CD4+T 세포수가 200-500/㎕), CD4+T 세포수가 200/㎕ 이하인 경우 결핵 발생률이 더욱 높아진다.

면역저하가 비교적 심하지 않은 초기 질병기의 폐결핵은 성인형의 폐결핵의 특징을 보이나, 면역저하가 심한 말기에는 미만성 확산이나 폐외 결핵의 양상을 보이는 수가 많다.

면역저하가 심해질수록 폐외 결핵이 흔히 동반되는데, 환자의 약 반수에서는 폐 이외에 림프절, 골격, 요로 등에도 결핵이 침범한다.

질병경과에도 중요한 영향을 미친다. 즉 결핵이 발병하면 HIV 질환은 급속히 진행하고, 혈중 HIV 수치는 증가하며, 치료하면 다시 떨어진다. HIV 감염자에서의 결핵도 대개 재활성화로 생각되나, 급성 감염과 재감염의 빈도가 점차 높아지고 있다.

결핵은 표준치료에 잘 듣지만, 최근 다제내성 결핵균이 문제되고 있어 주의를 요한다.

비정형 결핵균인 MAC은 미국 등에서는 흔하나 우리 나라에서는 드문 합병증으로 최근 몇 례가 보고되고 있다.

2) 주폐포자충 폐렴(Pneumocystis carinii pneumonia; PCP)

AIDS에서 폐렴의 흔한 원인이다. 약 50%의 HIV 환자에서 질병 경과 중에 적어도 한 번은 주폐포자충 폐렴을 경험하나 효과적인 예방법과 치료제의 사용으로 치사율은 2%로 감소하였다. 면역저하로 인한 잠복감염의 재활성화로 생각되나, 어떤 경우에는 환자간의 직접감염을 의심케하는 상황도 있기 때문에 심한 면역 저하를 보이는 경우에는 격리를 주장하는 사람도 있다.

발열, 호흡곤란, 기침 등이 비교적 서서히 나타나며 진행되어 호흡부전을 일으킨다. 흉부 엑스선상 양측성 간질성 침윤이나 기흉이 나타날수도 있으나 아무런 이상소견이 없을 수도 있다. 폐 이외의 장기 즉 림프절, 비장, 간, 신장, 체장, 심장 및 망막이나 이염이 생길 수 있다.

특히 CD4+T 세포수가 200/㎕ 이하거나 과거에 주폐포자충 폐렴을 앓은 적이 있는 환자, 2주 이상 지속되는 불명열이나 구강 캔디다증이 있는 경우에서 발생 위험이 높기 때문에 현재 주폐포자충 폐렴이 없더라도 예방적으로 항생제를 투여해야 하며, trimethoprim/sulfamethoxazole 을 매일 혹은 격일로 투여하여 효과적으로 예방할 수 있다.

(2) 위장관 질환

입안에는 흔히 구강 캔디다증, 구강 백반, 카포씨 육종, 아프타 궤양 등이 나타나고, 식도에는 캔디다, 거대세포 바이러스, 단순포진 바이러스에 의한 염증으로 연하곤란이 있을 수 있다. 따라서 이들 감염자의 구강소견은 매우 중요한 진단적 단서와 병기에 대한 평가의 단서가 된다. 아프타 궤양은 매우 통증이 심한 원인 불명의 궤양으로서 최근 thalidomide 사용에 잘 반응하는 것으로 증명되었다.

설사, 복통, 발열 등은 흔한 소화기 증상으로 대변의 배양, 충란 검사, 내시경 검사 등이 필요하다. 세균(살모넬라, 쉬겔라, 캄필로박터, 마이코박테리아 등), 원충(아메바, 지알디아, 아이소스포라, 크립토스포리디아, C. difficile, 바이러스(거대세포바이러스) 등의 원인이 반수에서 밝혀지며, 원인 불명의 설사 등 장질환 중 상당수는 아마도 HIV 자체에 기인한 'HIV 장병증'으로 생각되고 있다.

항문에서는 단순포진에 의한 궤양이 흔하며, 간 담도의 감염도 가끔 볼 수 있다. 종양으로는 카포씨 육종과 림프종이 중요하다. B형 간염이 있는 환자에서 HIV 감염이 생기면, B형간염 바이러스의 증식이 증가하고, 만성 간질환으로 이행할 위험률이 높아질 수 있다.

(3) 조혈기관

골수 전구세포의 HIV 감염이나 기타 기회 병원체(마이코박테리아, 진균), 림프종 등이 골수를 침범하며, HIV에 대하여 사용하는 약물들이 골수에 영향을 미치므로 여러 가지 혈액학적 이상이 빈발한다. 빈혈, 과립구 감소가 흔히 나타나고, 특히 혈소판 감소증은 일찍부터 HIV 감염의 직접적 결과로 나타난다.

(4) 피부

급성 HIV 증후군때 보이는 홍반과 카포씨 육종외에도 지루성 피부염과 화농성 모낭염 등이 흔히 나타난다. 또 대상포진, 건선, 단순포진, 약진, 진균 감염 등 피부증상이 특히 말기에 흔히 합병된다. 카포씨 육종이나 세균성 혈관종도 나타날 수 있다.

(5) 악성 종양

HIV 감염자에서는 카포씨 육종과 B세포 림프종이 흔히 합병된다.

카포씨 육종은 미국에서 AIDS 환자의 약 15%에서 생기며, 특히 일부 지역의 남성 동성애자에서 잘 생기나 우리나라의 감염자에서는 현저히 드물다. 새로 발견된 human herpes virus-8 (HIV-8)이 원인 병원체로 생각된다.. 혈관내피세포 등 여러 종류의 세포가 증식하나, 방추형세포가 근원인 것으로 보인다. 갈색 내지 자주색을 띄는 반점, 혹은 결절의 형태로 피부뿐 아니라 호흡기(기도,폐)나 소화기의 점막 및 림프절 등을 침범하여 호흡 부전, 림프부종을 초래할 수도 있다.

HIV 감염자들의 생존기간이 늘어남에 따라 비호지킨성 B세포 림프종은 상대적으로 흔한 합병증이 되고 있다. HIV 자체보다는 Epstein-Barr 바이러스나 T세포 기능장애 등이 원인으로 추측된다. 임상적으로는 매우 빠른 진행을 보이는 경향이 있다. 대개 림프절의 병변을 가지고 있어 소화관, 간, 뇌, 골수 등을 침범하며, 진행된 경우에는 전신증상을 동반하는 수가 많다.

그 밖에도 호지킨병, 항문암, 자궁경부암 등도 HIV 감염자에서 위험성이 증가되므로 자주 암에 대한 검진을 실시하여야 한다. 우리 나라에서는 상당히 드문 질환이다.

(6) 기타

상당수의 환자들은 불명열을 호소하며 내원하는데, 이중 상당수는 결핵 등 마이코박테리아나 거대세포 바이러스 감염, 때로는 주폐포자충 감염증에 기인하나 원인을 찾지 못하는 경우도 있다. 따라서 1개월 이상 원인을 알 수 없는 불명열의 경우에는 반드시 HIV 검사를 해보는 것이 필요하다. 안과적인 질환으로는 거대세포 바이러스 망막염으로 인한 시력 장애를 종종 볼 수 있다. 따라서 위험군에 속하는 사람에게서 시력장애가 급속히 진행되면, HIV에 대한 검사와 안저 검사가 필요하다.

6. 신경계 질환

신경계 질환은 병의 전 과정에 걸쳐 어느 때나 나타날 수 있는데, 일차적으로 HIV 감염 자체에 의해 일어날 수 있으며, 기회감염 및 종양에 의해 이차적으로 생길수도 있다. 중추신경계를 침범하는 기회감염 및 종양으로는 톡소플라즈마증, 크립토코쿠스병, 진행성 다초점성 뇌백질병증(progressive multifocal leukoencephalopathy), 거대세포바이러스 감염, 결핵, 매독, 원발성 중추신경계 림프종 등이 있다.

궁극적으로 HIV에 감염된 모든 환자에서 HIV의 신경계 침입은 어느 정도 다 일어나지만, HIV에 감염된 개인에서 임상적인 증상이 없는 한은 신경계 기능은 정상으로 간주해야 한다.

무균성 뇌막염은 어느 시기라도 나타날 수 있으나 HIV 감염의 후반기에 주로 나타난다. AIDS 치매는 HIV 감염자의 약 2/3에서 나타나는데, 주로 감염의 후반기에 나타난다. HIV 감염자의 약 10%에서 첫 AIDS 정의 질환이 된다. 초기에는 집중력이 떨어지고 건망증이 증가하며 복잡한 일을 수행하는 것이 점점 어려워지는 양상으로 나타나 우울증이나 피로와 구별이 안 되는 경우도 있다. 후반기에는 변실금이나 뇨실금이 나타나며 무감동하고 행동의 자발성이 없어지며 일부에서는 식물인간으로 진행한다. 치매와 더불어 운동 및 행동장애를 보일 수 있는데, 일정하게 걷지 못하며 균형을 잡지 못하고 빠른 움직임을 하지 못하게 된다. 척수가 이환되면 경직성이 증가하며 심부건 반사가 증강된다. HIV 감염 환자에서 나타나는 발작의 가장 흔한 원인이기도 하다.

척수질환이 AIDS 환자의 약 20%에서 나타나며 종종 AIDS 치매의 한 부분으로 나타난다. 운동실조 및 강직성을 보이는 보행장애, 배뇨 및 배변장애, 하지의 감각이상 및 이감각증으로 나타난다.

말초신경병증(peripheral neuropathy)은 HIV 감염 환자에서 흔하며 어느 시기나 나타날 수 있고 다양한 형태를 취한다. 가장 흔한 경우는 원위부에 대칭적으로 오는 통증이 심한 다발성 신경병증으로, 발 및 하지에 양측성으로 심한 통증을 동반하는 작열감을 나타낸다. 2차 기회감염 혹은 종양에 기인하는 신경계 질환 중 톡소플라즈마증이 외국에서는 HIV감염환자에서 나타나는 중추신경계의 모든 종괴성 병변중 50-60%를 차지하며 AIDS 환자의 약 15%에서 나타나는 흔한 원인으로 알려져 있으나 우리나라에서는 드물다. 가장 흔한 임상양상은 발열, 두통 및 국소적인 신경학적 손상이다.


차례...에이즈홈.........웰빙건강운동...질환정보...대화법....에이즈 사진자료...음악감상